Überweisung anfordern

Sehr geehrter Patient, sehr geehrte Patientin,

Sie benötigen eine Überweisung? Dies können Sie nun auch bequem online erledigen, indem Sie das folgende Formular ausfüllen. Sie können die Überweisung am nächsten Werktag während der Ordniantionszeiten in unserer Praxis abholen.

Bitte füllen Sie alle mit * gekennzeichneten Felder aus.

Persönliche Daten:
für Rückfragen
Überweisung
Zusendung per Post

Wenn Sie dieses Quartal schon einmal in unserer Ordination waren, können wir Ihnen die Überweisung auch gerne zusenden. Geben Sie hierfür Ihre Adresse an.

Die dafür notwenige Portopauschale von 5,00 EUR pro Quartal können Sie in unserer Ordination bar oder mittels Bankkarte entrichten.

Wir bitten um Verständnis, dass wir Ihnen nur dann die Überweisung per Post zusenden könnnen, wenn Sie die Portopauschale bereits entrichtet haben.

Absenden oder Ausdrucken?

Sobald Sie den Button absenden betätigen werden Ihre Daten per E-Mail an unsere Ordination gesandt. Sie können das bereits ausgefüllte Formular aber auch ausdrucken und faxen (Faxnummer: (01) 263 79 79-79). Um das Formular händisch auszufüllen, verwenden Sie bitte das dafür bereitgestellte PDF-Formular.

Diese Seite wurde am 6. Feber 2015 letztmalig geändert.